军队支援湖北医疗队队员、医院医护人员刘靖圆在隔离病房中工作。
编者按新冠肺炎疫情发生以来，全国广大医务人员义无反顾冲上疫情防控第一线，为保护人民生命健康作出重大贡献。战“疫”关键期，医务人员工作任务重、感染风险高、工作压力大，务必高度重视对他们的保护、关心、爱护。
2月22日，中央应对新型冠状病毒感染肺炎疫情工作领导小组印发《关于全面落实进一步保护关心爱护医务人员若干措施的通知》，就进一步保护关心爱护医务人员提出十方面措施，其中强调要加强医务人员个人防护，确保轮换休整到位，医用防护品要重点向疫情防控一线投放使用，特别是要医院、发热门诊、集中隔离观察点等一线医务人员防护物资需求。
加强一线医务人员个人防护，确保打赢疫情防控阻击战，特别要注意SARI（-nCoV）医院内潜在感染风险。原军事医学科学院疾病预防控制所有害生物监控中心主任杨振洲，日前投书中国军网提出相关参考意见。现编发如下，希望战“疫”一线医务人员引起重视，注意做好个人防护和集体防护，保存有生力量，最终击退肆虐的疫魔。
预防SARI（-nCoV）医院内潜在感染风险之参考
■原军事医学科学院疾病预防控制所有害生物监控中心主任 杨振洲
在新型冠状病毒感染肺炎［SARI（-nCoV）］疫情防控中，预防一线医护人员感染的一个重要策略，就是要针对SARI（-nCoV）医院内潜在感染风险，因时因地制宜采取防护隔离措施，采取大禹治水式以“疏”代“堵”策略，在稳妥安全的前提下推行“敞开式”诊疗模式，稀释新冠肺炎患者密度，医院内医护人员感染，防止“战斗减员”影响疫情防控大局。
新型冠状病毒感染肺炎病例于年12月首次在武汉发现，病毒很可能来源于野生动物。世界卫生组织将其命名为“新型冠状病毒（-nCoV）”引起的“严重的急性呼吸道肺部感染”（SARI）。SARI（-nCoV）的传播途径尚未完全明了，由起初的飞沫传播、“有限人传人”、“人传人”、接触传播、粪—口传播，到年2月19日国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》，提示新冠病毒的传播途径“存在经气溶胶传播的可能”。结合以往抗击重大疫情的经验，有必要提醒战斗在一线的医护人员注意保护好自己，防止出现SARI（-nCoV）医院内感染。
国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》部分内容
什么是气溶胶传播？气溶胶是固体或液体微粒悬浮于气体介质中所形成的一个气团系统，日常所见到的浮尘、烟霾、雾气都是气溶胶，只不过其中是大量的无机物或者有机物，也会有许多的微生物。由微生物粒子组成的气溶胶称为微生物气溶胶，如果这种气溶胶里包含了致命的微生物，受无处不在的空气气流推动，传播扩散开来，后果将不堪设想。
以空气为介质的气溶胶粒子大小范围在0.－微米，自然界大气气溶胶粒子绝大部分0.1－10微米。微生物粒子除少数可以用肉眼看到外，绝大多数需要借助显微镜才能观察到（肉眼可见的下限是40微米）。气溶胶在空气中悬浮的时间与粒子大小有关，最短为数秒，最长可达数年。粒子越小悬浮时间越长，大于微米的粒子在空气中只能停留很短时间。
鄂州二院的隔离病房中，贵州医院重症医学科护士邰明幸在帮新冠肺炎患者吸痰。
截至年2月23日，全国（含港澳台地区）共有新冠肺炎确诊病例例，较前一日增加例；尚有疑似病例例，较前一日增加例。确诊病例和疑似病例数量大，也有很多的医护人员感染的病例，说明新冠病毒传染性要比SARS严重。鉴于年抗击SARS疫情过程中，医护人员因护理SARS患者而感染的病例不在少数，且感染SARS的医护人员均有曾经处于对SARS患者进行能产生气溶胶的操作的现场的经历，这就提示我们：在对新冠肺炎患者进行治疗时，能刺激患者咳嗽和促使气溶胶产生的操作可能会增加新冠病毒传播的危险。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》指出，“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能”。许多流行病学调查显示，有许多医务工作者、非医务工作者没有和新冠肺炎患者近距离接触，也莫名其妙地被感染了。新冠病毒的传播途径依旧扑朔迷离，有许许多多的疑问需要科学家去探讨和研究，当务之急仍然是不可大意、掉以轻心，做好医护人员自身防护和集体防护是医疗救援中的第一要事。
我相信，前往湖北武汉等地支援的各省市区医护人员，已经做了极为详尽的规范的个人防护和防止感染的技术培训，但考虑到上前线的医护人员大多没有经历过年的抗击SARS疫情，难免有顾及不到或者忙中出乱的疏忽，因此，从关心、爱护一线医护人员的角度，还是把能想到和看到的相关信息提供给大家参考，特别是那些要注意规范操作和小心又小心的地方，再多啰嗦几遍也是很有必要的。
在医疗行为的操作方面，需要小心再小心的包括：
★使用雾化治疗方法；
★痰诱导诊断；
★支气管镜检查；
★吸引术；
★使用呼吸机；
★气管插管；
★面罩式正压通气［即：BiPAP双水平式呼吸道正压（呼吸），CPAP呼吸道持续正压（呼吸）］，这时气体可能会在面罩周围被压出；
★高频振荡通气（HFOV）；
★病人的分泌物、排泄物处理过程；
★个人防护用品的穿、脱过程；
★防护用品的处理过程；
★医疗垃圾的处理过程；
★其他未知的途径。
医疗、防疫机构对实施上述操作的医护人员应进行检查指导，并警告医护人员进行上述操作可能会增加新冠肺炎传播的危险性。
点击上图查阅《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》详细内容
我国在SARS疫情以后，医院内防止SARS气溶胶感染的医疗规范，医院可作为呼吸道传染疾病的消毒隔离制度加以借鉴，但也可能不适合完全防范新冠病毒。建议在实践积累经验的基础上，借鉴美国疾控中心有关提示，同时加入我们的一些设想，可以应用于医护人员对疑似或确诊新冠肺炎患者进行医疗行为操作时有气溶胶产生的过程。这里依然要说明的是，由于对SARI（-nCoV）的认识不够全面，下述建议仅供参考。
1、限制暴露的机会
★限制对新冠肺炎患者使用能产生气溶胶的操作，只在认为是必须时才使用。在插管和支气管镜检查时应用适当的镇静剂，以减少操作过程中的阻力和咳嗽。
★限制在进行能产生气溶胶操作房间内医护人员人数，只允许对病人护理或其辅助人员在场。进行操作的场所必须有能够防止空气传播的设施，有必要的隔离措施。
★如果患者在能防止空气传播的隔离室，就在该室进行能产生气溶胶的操作。
★如果没有能防止空气传播的隔离室，该操作应在一个远离其他患者的单间内进行。如可能，应采取增加换气的措施，建立一个比邻屋或走廊气压低的负压系统，并避免室内空气的再循环。如果在这样的房间内空气的再循环无法避免，在再循环前空气应通过HEPA（高效颗粒空气）过滤器，可参考针对结核分支杆菌的过滤系统（点击查阅相关文献）。可用空气净化装置，如移动HEPA过滤器来进一步降低空气中污染物的浓度。除非在进出房间时，否则屋门应保持关闭，在操作过程中应尽量减少出入。
2、在通风排气扇叶上应用过滤器
★有些收医院已在机械通气孔的排气扇叶上采用了细菌/病毒过滤器来防止污染的气溶胶进入环境。尽管这种方法在减少新冠病毒传染危险性方面的作用尚不清楚，但在有新冠肺炎患者的高频振荡通气中采用这样的过滤器，不失为一种谨慎的方法。
另外，我们建议，空气的流动必须在医护人员工作、停留、走动的楼道、办公区域为正压，患者病房为负压。抗击SARS疫情时，医院的建造就是遵循了这一原则。此前一直提倡的自然通风，缺少对空气流的控制，医院这样的医疗场所，多多少少是一种没有办法的救急方式。
患者病房排出的空气要进行处理，不应采取排风扇直接排到空气中，简单易行的处理办法是在病房安装抽气机，密闭抽取室内空气，使空气经过一个密封的、装有消毒剂的容器。当然，容器的设计必须科学合理，空气进入消毒剂液时会产生气泡，气泡中的病毒被直接排出，同样具有危险性。只有经过滤过和彻底消毒后的空气，才可排放到环境中。
医院医院医疗队护士长刘孟丽（右二）帮同事做好自我防护。 王皓宇摄
3、科学合理穿、脱防护设备
按照可能接触高危险的呼吸分泌物标准来穿、脱防护设备，防范接触和空气传播。防止新冠病毒传播的恰当和规范的个人防护设施，最理想的个人防护装备（PPE）尚未确定。但是，设计理念应该是：PPE必须覆盖手臂和躯干，并完全保护眼、鼻、口；应该采用能保护所有暴露皮肤的额外PPE。
在对SARS患者进行能产生气溶胶的操作现场中，医护人员的个人防护装备建议如下：
★使用一次性的能保护手臂暴露区域和躯干的隔离衣。应采用一次性的全身隔离套装，该装备可以较好地保护颈部；有些套装还带有一个兜帽来护住头发。另一种可用的装备是能提供头、面和呼吸保护的一次性外科兜帽，附带有面罩和一次性呼吸器。目前尚不清楚覆盖头颈部的皮肤或毛发是否会降低传播的危险性。
★一副腕部松紧恰当的一次性手套。
★眼睛的保护应包括能防止呼吸飞沫和防止汽雾的护目镜。护目镜应大小合适。护目镜容易起雾，可以在佩戴时使用甘油+酒精擦拭，或者肥皂水+酒精擦拭，兴许能减轻护目镜起雾。
★护目镜上可以佩带一个面罩来防护面部的暴露区域，但不应作为一个眼部防护的主要功能。
★呼吸保护必须确保医护人员不会从呼吸器各接口、裂缝处呼吸到感染性气溶胶。各医疗机构应考虑下列措施：
①一次性颗粒呼吸器（即N-95、N-99或N-口罩），通常可以有效地防止空气传播，但在进行能产生气溶胶的操作时，只能提供最低限度的呼吸保护。为确保适当的防护，医护人员必须穿戴适用的呼吸器，并知道如何检查所佩戴面具的密封性。每次在进入患者房间前，使用呼吸器前均应进行检查。如果一次性呼吸器不适合这个人，就要用更严密的呼吸保护设备。
②一些流行地区的医疗卫生保健机构已经为处在对新冠肺炎患者进行能产生气溶胶操作的现场的人员，提供了更严密的呼吸保护设备。但是，穿戴不合理，反而会增加其感染风险，比如，护目镜造成皮肤损伤，或者长时间工作造成缺氧，或者疲倦造成医疗行为不到位等。
有动力的空气净化呼吸器（PAPRs）是一种正压呼吸器，通过电力驱动空气流经过滤器后送达医护人员。
更严密的呼吸保护设备包括：
§采用非固定（部分与颜面部密闭）面具的有动力的空气净化呼吸器（PAPRs）；
§带有兜帽可以完全覆盖头颈部，也可以部分覆盖肩部和躯干的PAPRs；
§带有能与颜面部紧密拟合（半个和整个面具均可）的PAPRs；
§带有N、R或P过滤器、人造橡胶的整个面具负压（即非动力）呼吸器。
目前这些不充分的信息无法确定这些更严密的呼吸保护设备能否进一步减少病毒传播。
选择呼吸器应考虑的因素包括：实用性、穿戴后的灵活性和舒适度、接触高危险的呼吸道分泌物的可能性、可重复使用的呼吸器有可能成为传播的污染物的可能性。所有为医护人员提供的呼吸保护措施，在美国必须按照符合职业安全与卫生条例（OSHA）呼吸保护标准（29CFR.）最低要求的呼吸保护程序来执行。
防护设备的解脱必须按照一定程序进行，以避免污染为原则。
目前，一些错误的指导和盲目地应用防护服、防护口罩，则对防范气溶胶感染有害无益。
误区之一：口罩越厚越安全，防护服、隔离衣越多越安全。实际上这是错误的，反而会出现防护漏洞，医护人员体力消耗大，更容易增加被感染的风险。抗击SARS疫情的时候，口罩由8层、12层棉纱口罩戴到16层、18层，还是不放心，一个18层上又戴一个18层口罩，还有三层口罩外加一个压模式口罩的。如此厚的口罩，必然加大呼气的阻力，空气不能从口罩的前方排除，而被挤压到口罩的四侧，护目镜起雾就是这个原因。呼气出现的护目镜起雾是我们可以感觉到的，而吸气的时候，口罩的阻力和口罩前部形成的空腔会将外来空气的吸入途径引向口罩的四侧，整个口罩系统就失去了本来的防护作用。人体内呼出的二氧化碳不能及时排出，吸气时部分又被吸入，长时间戴这样厚的口罩必然会出现头晕、憋气、胸闷等现象。当然，年口罩已经有了很大改变，N95、KN95、N99，品质都要比年提高许多。
误区之二：轻信商业宣传，迷信抗菌口罩、静电吸附口罩、活性炭、活性氧、纳米技术等所谓的高新技术。目前，对新冠病毒传播轨迹的认识还不完全透彻，少之又少。在没有严格的科学实验证据之前，有责任心的科学工作者是不会随心所欲肯定什么是绝对的。例如，3M公司生产的N-95系列防护口罩，我国的KN95口罩，其滤采孔径为0.3微米，而SARS病毒的颗粒为0.1微米，单个病毒是很容易通过口罩的。但一般情况下，病毒、细菌在体外是附着于其他灰尘、纤维等颗粒上，颗粒变大，曲折的纤维和滤材可以部分阻挡微生物直接进入呼吸系统；如果是唾液、飞沫，体积就更大，对防护近距离飞沫传播是有一定作用的。而对于静电口罩，我一直纳闷，我们对病毒避之不及，怎么还把口罩当作吸尘器呢？口罩上静电力与呼吸的力，哪个更大呢？不能完全地轻信于不负责任的宣传。
病房“红区”里的“天眼”系统24小时监控着医护人员穿脱防护隔离装备情况。 中国军网记者高辉摄
4、安全操作
★医护人员必须小心对待污染的区域。能产生气溶胶的操作可能会在空气中和环境表面产生高浓度的病毒，医护人员应避免用污染的手套来触摸其脸部或脸部上的个人防护装备，也应避免弄脏患者周围的表面和房间。
★医护人员在脱掉个人防护装备时应予以小心，避免污染皮肤、衣服和粘膜。脱掉的污染衣物在放入垃圾箱、袋时也不要用力过大，以免形成气溶胶。应该根据所用的个人防护装备来形成标准的去除该装备的程序，以将自我污染的可能性降到最低，并且应当培训医务工作者掌握这些程序。
★在离开患者房间和除掉个人防护装备后，要对手进行消毒清洁。要精心洗浴，不知道医护人员有没有清洗鼻孔的习惯和行为？女同志剪短头发，男同志有没有修剪鼻孔毛？
5、净化、清洗和消毒个人防护装备和环境表面
★防护装备的消毒：可以用消毒剂来净化个人防护装备。为了处理安全，在擦拭装备表面时应该戴清洁的手套。对可重复使用的个人防护装备的清洗和消毒，应遵循生产厂家的指南。没有设备维护保养、消毒处理说明的呼吸器是不合格的产品。
★物品表面消毒：患者周围环境、物品表面应按照产生气溶胶操作的规定尽快清洁和消毒。
★医疗垃圾处理：一次性的防护用品和医疗垃圾应作无害化处理。采取焚烧方式，有可能带来二次污染，包括处理垃圾的人员、车辆、环境等。初始焚烧时，焚烧炉的结构如果不合理，热源有可能瞬间将部分污染物品在没有完全焚烧时排出焚烧炉，病毒在没有死亡时排到空气中是十分危险的，焚烧的烟尘对空气质量同样污染严重。焚烧方式并不理想，而且存在隐患。加拿大采用的是一套双层蒸汽高压、带有内粉碎功能的医疗垃圾处理系统。解放军医院在抗击SARS疫情期间采用的就是这套系统。
医疗行为当中还有许多细节，在对新冠病毒的传播轨迹尚未完全了解时，都需要遵守最终原则：“惹不起，躲得起；躲不过，则灭了你。”医院内的消毒工作需要有专门的队伍，由感控专业人员组织领导，其任务与责任甚至要超越诊疗活动，必须引起重视，否则，医护人员感染的后果是不堪设想的。
以上几点建议，只是个人意见，仅供参考。
来源：中国军网作者：杨振洲责任编辑：孙智英
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