机动车发生道路交通事故造成受害人人身伤害,在受害人各项赔偿费用中,医疗费一般来说是第一项赔偿费用。受害人或侵害受害人民事权益的侵权人包括驾驶员、机动车所有人、管理人向保险公司理赔时,保险公司通常会提出扣医疗费中的自费药品部分。理由是:
《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条规定:“保险事故发生后,保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”
《机动车综合商业保险条款》第二十六条第六项约定:超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分,保险人不负责赔偿。
机动车交强险条款和商业险条款,是机动车保险合同的组成部分,保险条款约定的内容对保险人和被保险人/投保人、被保险人,具有约束力。
根据上述约定,医疗费系外伤用药的,保险公司只在基本医疗范围内承担赔偿责任,自费药品部分由被保险人或受害人自己承担,基本医疗用药范围由保险公司根据保险合同核定或由鉴定机构进行鉴定。
在保险非诉理赔中,保险公司可能会按保险合同约定扣除医疗费中的自费药品金额部分。
法院会不会支持保险公司扣除自费药品的主张呢?
由于扣除受害人交通事故自费药品金额是保险合同的约定,按保险法第十七条的规定,保险公司在格式的保险条款中免除自己责任,加大被保险人责任,未向投保人明确说明的,保险公司免责条款对于被保险人不产生约束力。即:如果,保险公司在投保人投保时向其明确说明了扣除医疗费的自费药品金额,投保知道扣除自费药品,那么,保险公司可以扣除,否则,不能扣除自费药品金额。
年1月18日,湖南省高级人民法院、湖南省公安厅、湖南省司法厅、湖南银保监局联合发布《关于印发湖南省道路交通事故损害赔偿项目计算标准(试行)、湖南省道路交通事故主要情形损害赔偿责任比例(试行)的通知》湘高法发[]2号。
该通知规定,医疗费:
计算方法:根据医疗机构出具的医疗费用发票,结合病历资料和医疗费清单据实计算。
必要证据:
1)、医疗费发票;
2)、医疗费清单;
3)、病历资料。
说明:
1)、医嘱确定的与交通事故损害有关的院外购药费用应计入赔偿范围。
2)、过度医疗、挂床、贵宾医疗等不合理费用不计入赔偿范围。
3)、对治疗必要性、合理性、赔偿范围等提出异议的,由侵权人或者保险公司等赔偿义务人承担举证责任。
2、康复费、整容费以及其他后续治疗费
计算方法:根据医嘱或者司法鉴定意见确定的必然发生的费用,结合实际情况认定。
必要证据:医嘱或者司法鉴定意见书。
说明:医嘱与司法鉴定意见不一致的,一般以司法鉴定意见为准。
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